Historia Clinica

FECHA:
30 de Marzo de 2009
Caso clínico preparado por los ResidentesDres.:
Luz María Mejía Múnera - William Rodríguez Cano: Residentes de segundo año del programa de Odontología Integral del Adolescente y Ortodoncia
ASESORES:
Dra. Claudia Vargas, ortodoncista Dr. Alejandro Sánchez, Ortodoncista
Dr.: José Vicente Vallejo, Cirujano Maxilofacial Dr. Julio Hoyos, Sicólogo
Dra. Sandra Jaramillo, Cirujana Maxilofacial Dr. Lisandro Guerra, Otorrinolaringólogo
Lizbeth Murillo, Sicóloga Practicante
1. IDENTIFICACIÓN
EDAD: 35 años
SEXO: masculino
ESTADO CIVIL: soltero
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: julio 28/1973
OCUPACIÓN: profesor universitario
VINCULACIÓN AL SGSSS: cotizante
ENTIDAD: Confenalco
PROCEDENCIA: Medellín
FUENTE DE INFORMACIÓN: el paciente
2. MOTIVO DE CONSULTA
“Es para el avance de la mandíbula y por algo funcional y darle terminación al tratamiento de ortodoncia. También para hacer intervenciones de tipo estético. Al final espero tener una mordida adecuada, mejorar la estética y no quedar con problemas óseos, no me gustaría quedar con problemas óseos que me impidan morder o perder sensibilidad”
3. ENFERMEDAD ACTUAL
El paciente manifiesta problemas funcionales asociados con su mordida y manifiesta no estar conforme con su parte estética porque la mandíbula esta pequeña. Inicialmente su problema estético estaba relacionado con la mal posición dental, pero después de consultar para solucionarlo, le informaron que tenía problemas esqueléticos y supo que el problema estético no era solo dental.
Expresa que no le preocupa la posición del maxilar superior y la no exposición de dientes en reposo, que le gusta su mentón.
Manifiesta padecer de bruxismo nocturno.
4. ANTECEDENTES MÉDICO – ODONTOLÓGICOS PERSONALES
MÉDICOS
Epilepsia controlada, toma cuatro cápsulas de Epamin al día. Presentó trombosis en miembros inferiores hace año y medio (noviembre del 2007) fue hospitalizado por 3 días. Fue tratado con Warfarina por seis meses.
Manifiesta tener intolerancia a la lactosa y haber padecido de hepatitis aunque no sabe cual ni en qué tiempo.
Historia de trauma nasal.
ODONTOLÓGICOS
A la edad de 17 años perdió el 11 por trauma dentoalveolar cuando jugaba un partido de football, el cual posteriormente fue reemplazado con PPR.
Actualmente está en tratamiento de ortodoncia en la Facultad de Odontología de la Universidad de Antioquia.
5. ANTECEDENTES MÉDICO ODONTOLÓGICOS FAMILIARES
Abuelo paterno epiléptico. Dos tíos paternos murieron por infarto. Padre y tío HTA. Tío abuelo materno murió de cáncer de páncreas, abuelo materno muere de hidropesía, abuela materna con Alzaimer, madre sufrió trombosis, hermano epiléptico.
6. ESTADO SOCIOECONÓMICO ACTUAL
El paciente es matemático y actualmente es docente de la universidad de Antioquia en el área de economía. Vive solo en casa arrendada ubicada en el barrio Calasanz, estrato 3. Es responsable de si mismo y el costea la totalidad del tratamiento. No tiene personas a cargo.
7. EXAMEN FÍSICO
Paciente ubicado en las tres esferas del espacio. Colaborador y motivado, responde coherentemente al interrogatorio, de buen aspecto general, coordinación motora normal. Tipo corporal ectomorfo. Cicatriz en índice izquierdo por cortadura con un picapasto. Posición postural normal. Talla: 1.75 mts. Peso: 74 Kg.
8. EXAMEN FACIAL
Paciente de tez trigueña, hidratada y afebril al tacto. Mesocefálico y mesoprosópo.
Índice craneal: = 78.14%
Índice facial: = 86%
8.1. ANÁLISIS FRONTAL
Simetría: predominio vertical izquierdo y transversal derecho. Evaluar, porque según la PA tiene predominio vertical y transversal izq.
Orejas: medianas, de implantación normal, buena definición de los pliegues del antihelio y buena proyección.
Ojos: tamaño normal, simétricos y sin exposición de escleras. Plano bipupilar nivelado.
Nariz: piel de grosor intermedio, lateroritnia izquierda grado II, luxación del borde caudal septal hacia la fosa izquierda, convexidad septal en área 2 hacia el lado derecho. Espolón septal posterior en área 4 hacia fosa izquierda, cornetes normales. Puente nasal normal y base nasal aumentada con respecto a la distancia intercantal.
Tercio medio de cara: región infraorbitaria, malar y paranasal normales.
Labios: textura, consistencia y coloración normal. Arco de cupido bien definido. Plano bicomisural ligeramente descendido en lado izquierdo.
Sonrisa: coronal. Exposición de incisivos: 5 mm.
Plano oclusal: niveladoMentón: cuadrado con predominio del lóbulo izquierdo. Centrado respecto al plano medio facial

Distancia II-Me: 50mm
Exposición II en reposo: 50mm
8.2. ANÁLISIS SAGITAL
Perfil: ligeramente convexo.
Tipo facial: divergente posterior.
Frente: convexa.
Ángulo frontonasal: obtuso.
Nariz: Pseudogiba osteocartilaginosa; punta mal definida, gruesa y sin soporte. Buena rotación.
Ángulo nasolabial: recto.
Región malar y paranasal: normales. Punto orbital detrás de la convexidad de la pupila.
Labios: competentes en reposo. Labio superior bien posicionado, inferior retroquelico.
Surco labiomental: profundo
Mentón: prominente.
Distancia incisivo- mentón: 50 mm.
Distancia mentón-cuello: 38 mm.
Lipodistrofia: grado I

9. ANÁLISIS FUNCIONAL
Respiración: nasal.
Fonación: normal.
Deglución: normal.
Masticación: izquierda hace un año, luego cambio a derecha a raíz de un procedimiento endodontico en el lado izquierdo.
Hábitos: la paciente relata bruxismo nocturno y presenta desgaste dental generalizado.
10. EXAMEN ESTOMATOLÓGICO
10.1. ARTICULACIÓN TEMPORO MANDIBULAR
Apertura máxima: 50 mm. Asintomática.
Patrón de apertura: desviación hacia la derecha hacia la mitad de la apertura y recupera el centro.
Patrón de cierre: al comienzo desviación izquierda para recuperar el centro.
Ruído leve en condilo derecho en el cierre. Palpación muscular no dolorosa.
10.2. TEJIDOS BLANDOS INTRAORALES
Todos los tejidos blandos se encuentran de color, forma y textura normal.
Frenillo labial superior de inserción baja, no traccionante.
Tejidos submandibulares: no hay ganglios palpables.
Mallampati II, amígdalas grado I y úvula grado I
TEJIDOS PERIODONTALES
Biotipo periodontal grueso en ambos arcos, con inflamación marginal leve generalizada asociada a factor local.
10.4. TEJIDOS DENTARIOS
Fórmula dentaria:

Presenta en total 23 dientes permanentes. Restauraciones en regular estado en 36 y 46. Presenta atrición incisal en 33, 31, 41 y 43 y un desgaste leve a moderado generalizado, ocasionado por bruxismo, provisional pegado al arco reemplaza el 11.
10.5. OCLUSIÓN ESTÁTICA
ALINEACIÓN Y SIMETRÍA
ARCO SUPERIOR: ovalado.
Asimétrico transversal y antero posteriormente.
Espacios: 8,6 mm correspondiente al diente 11 ausente.
Rotaciones: 17 ML leve, 16 DL leve.
Inclinaciones: no.
ARCO INFERIOR: ovalado.
Levemente asimétrico transversal y antero posteriormente.
Espacios: no.
Rotaciones: 45 ML leve.
Inclinaciones: no.
PLANO TRANSVERSAL
Distancia intercanina superior: 34.5mm Intercanina inferior: 26mm.
Distancia intermolar superior: 42.3mm Intermolar inferior: 48mm
Mordida borde a borde entre 26/36 y cruzada 27/37
Línea media superior coincide con la facial; la línea media dentaria inferior se encuentra desviada 0.5mm a la derecha.PLANO SAGITAL

Sobremordida horizontal: 7.5 mm. (21/31).
PLANO VERTICAL
Sobremordida vertical: 50% (21/31).
Curva de Spee: 1mm derecha e izquierda.
0.6. OCLUSIÓN DINÁMICA
Lateralidad derecha: contactos lado de trabajo: 16/46, 13/43
Contactos en balance: no
Lateralidad izquierda: contactos en lado de trabajo: 33/25
Contactos en balance: no
Protrusión: 16mm entre 21 y 31.
Movimiento lateral derecho: 11mm
Movimiento lateral izquierdo: 16mm
11. AYUDAS DIAGNÓSTICAS
11.1. ANÁLISIS DE ESPACIO
ANÁLISIS DE SANIN Y SAVARA
Indica dientes de tamaño promedio en general, excepto los laterales superiores que son de tamaño pequeño y los segundos molares inferiores que son de tamaño grande. Primeros premolares superiores e inferiores extraídos a causa del tratamiento ortodóncico y el 11 ausente, en donde se tomo el valor del contra lateral para realizar este análisis.

ANÁLISIS DE BOLTON
BOLTON TOTAL: no aplica por ausencia de primeros premolares
BOLTON ANTERIOR: 80% lo que indica un exceso de masa dentaria mandibular anterior de 1.3 mm

Se indica un leve exceso de espacio en los cuadrantes superiores de 0.5mm y un déficit leve de espacio en el arco inferior de -1mm en el lado derecho y -0.2mm en el lado derecho.
Las discrepancias son leves y pueden corregirse con stripping anteroinferior de acuerdo a la discrepancia de Bolton.
11.2. ANÁLISIS RADIOGRÁFICO
ANÁLISIS DE RADIOGRAFÍA PANORÁMICA
Maxilar superior: Contiene 11 dientes permanentes. Todos en estadio de Nolla 10. Relación corona raíz 1:1.5 en todos los dientes. Convergencia radicular entre 25/26. Divergencia radicular entre 12/13. Espacio correspondiente al diente Nº 11 perdido.
Mandíbula: Se observan 12 dientes permanentes en estadio de Nolla 10. Relación corona raíz 1:1 en todos los dientes excepto 33 y 43 donde la relación es 1:2. Convergencia radicular entre 41/42. Divergencia radicular entre 42/43.
MEDIDAS COMPARATIVAS RADIOGRAFÍA PANORÁMICA

RADIOGRAFÍA POSTEROANTERIOR (F de O 26-02-2009)
En la radiografía posteroanterior se observa predominio ligero de medidas transversales izquierdas y verticales derechas, mentón centrado con lóbulo izquierdo predominante. Leve inclinación de los planos cigomático-frontal y alveolar a la derecha; y de los planos cigomático, oclusal y antegonial a la izquierda.
La línea media superior coincide con la línea media esquelética y la inferior esta desviada 1 mm a la derecha.
Según el análisis de Ricketts, el paciente tiene un adecuado desarrollo transversal del maxilar superior.
MEDIDAS COMPARATIVAS RADIOGRAFÍA POSTEROANTERIOR

RADIOGRAFÍA CEFÁLICA LATERAL (F de O 26-01-09)
Base de cráneo anterior: longitud e inclinación normal; ángulo silla normal lo que indica una adecuada posición de la cavidad glenoidea.
Maxilar: buen tamaño y buena posición en el plano sagital. En el plano vertical se encuentra rotación caudal por mayor crecimiento en la zona anterior que en la zona posterior.
Mandíbula: tamaño normal medida a nivel de mentón, pero levemente pequeña medida a nivel del punto B. Rama de tamaño normal y rotación dentro de la norma, pero con una tendencia a rotación antihoraria.
Norma compuesta de McNamara: relación esquelética clase I con AFAI disminuida.
Relación intermaxilar: relación esquelética de clase II con hipodivergencia de bases óseas.
Malar: hipoplasia malar por retroposición del punto O según medidas radiográficas (SN-O y distancia O perp. N.)
Mentón: macrogenia horizontal y vertical según hallazgos radiográficas.
Relación dentoalveolar: incisivos superiores en buena posición sagital e incisivos inferiores proinclinados y retruidos. Buen desarrollo dentoalveolar vertical anterior y posteriorTejidos blandos: el ángulo de la convexidad muestra un perfil ortognático, los tejidos blandos muestran muy leve protrusión maxilar. Ángulo nasolabial adecuado, tercio inferior disminuido y falta de exposición de incisivos superiores en reposo.

12. LISTADO DE HALLAZGOS
Sistémico Epilepsia controlada con medicación.
Articular ATM sin lesión aparente, asintomática, con apertura y cierre con desviación leve pero recuperando el centro, sin limitación en los movimientos
Funcional Respiración, fonación y deglución normal. Masticación con predominio izquierdo. Bruxismo
Estomatológico Sin lesión aparente a nivel de tejidos blandos
Periodontal Inflamación gingival generalizada asociada a factor local
Dental23 dientes presentes en boca, con ausencia del 11, primeros premolares y terceros molares.
Exceso de masa dentaria mandibular anteroinferior (1,3mm)
Desgastes dentales generalizados de leve a moderados asociados a bruxismo.
SAGITAL:

ESQUELÉTICO - Maxilar superior con buen tamaño y posición sagital
-Micrognatismo y retrognatismo mandibular medido a nivel del punto B, compensado por una macrogenia horizontal
- Hipoplasia sagital del malar
- Relaciones esqueléticas clase I en tamaño según Mcnamara
- Relaciones esqueléticas clase II en posición.
DENTAL-Overjet: 7,5mm.
-Incisivos superiores en buena posición sagital.
-Incisivos inferiores retruidos y proinclinados.
- Relación canina y molar clase II a 5 mm bilateral.
- Relación diente a diente bilateral
TEJIDOS BLANDOS-Mesocefálico
-Perfil convexo
-Tipo facial divergente anterior
-Tercio medio con buena expresión
- Adecuado ángulo nasolabial
-Retroquelia inferior y surco labio mental profundo
- Tejidos blandos gruesos
VERTICAL

ESQUELÉTICO
- Rotación horaria maxilar por mayor crecimiento anterior que posterior
-Tendencia a rotación antihoraria mandibular (medidas en la norma, pero hacia los valores inferiores)
- Altura facial anteroinferior disminuida.
-Relación altura facial posterior sobre altura facial anterior aumentada .
-Hipodivergencia de las bases óseas.
-Rama mandibular de tamaño normal.
- Leve predominio vertical izquierdo
DENTAL
- Exposición de incisivos en reposo 0 mm.
- Exposición de incisivos en sonrisa 5 mm (coronal)
- Overbite: 50% (21/31).
-Adecuado desarrollo dentoalveolar de incisivos y molares.
-Curva de spee 1 mm bilateral
- Plano oclusal levemente descendido a la izquierda (según rx PA)
TEJIDOS BLANDOS
-Mesoprosopo
-Predominio vertical izquierdo
-Tercio facial anteroinferior disminuido.
-Plano bicomisural levemente descendido a la izquierda
-Lóbulo izquierdo del mentón más prominente
-Sonrisa coronal
-GAP interlabial: 0 mm
TRANSVERSAL

`ESQUELÉTICO- El mentón centrado con lóbulo izquierdo predomienante.
- Buen desarrollo transversal de los maxilares, con una asimetría despreciable.
- Buena relación transversal maxilomandibular
DENTAL
- Mordida borde a borde entre 26/36 y cruzada 27/37.
-Línea media dental superior centrada con la línea media facial
-Línea media dental superior desviada 1mm a la izquierda respecto a la facial.
TEJIDOS BLANDOS
-Predominio transversal derecho-Mentón centrado con lóbulo izquierdo predominante

Fotografia Extraoral

Fotografias Intraorales

Radiografias Extraorales